التمرينات العلاجيه لمفصل الركبه

[salo_spain]

ا لتمرينات العلاجية للركبة

1
الركبة :
صمم مفصل الركبة من أجل قابلية الحركة والتوازن . أما من الناحية الوظيفية فهو عملية تطويل وتقصير الطرف السفلي ليرفع ويخفض الجسم أو لتحريك القدم في الفضاء على طول مع الورك والكاحل . وهو يدعم الجسم في الوقوف وهو وحدة وظيفية أولية في المشي , التسلق وأنشطة الجلوس .
- وتستعرض وظيفة الركبة ا لمركبة وعلم التشريح المحدد في القسم الأول من هذا الفصل . ومن أجل الدراسة الإضافية يشير المحاضر إلى عدة نصوص أو مصادر لكي يصمم برنامج التمرين العلاجي لمريض الركبة . وينبغي على المحاضر أن يكون متآلف مع مبادئ التدابير المقدمة في الفصل (6) .
المهمات :
بعد قراءة هذا الفصل , المحاضر سيتمكن من :
1- التحقق من الوجوه المهمة لبناء ووظيفة الركبة من أجل الإستعراض .
2- إنشاء برنامج التمرين العلاجي للإشراف على آفات المفصل والنسيج الرخو (اللين) في منطقة الركبة ذات العلاقة بمراحل الشفاء التالي لتنكس إلتهابي في الأنسجة .
3- إنشاء برنامج التمرين العلاجي للإشراف على آفات العضلية العظمية الشائعة , والتعرف على الحالات الفريدة في الركبة والرضفة (الداغصة ) من أجل تدبيرهم .
4- إنشاء برنامج التمرين العلاجي للإشراف على المرضى بعد العمليات الجراحية الشائعة في الركبة .
I: إستعراض البناء ووظيفة الركبة :
A– تتضمن الركبة الأجزاء العظمية التالية : ( الفخذ البعيد – الظنبوب القريب – والرضفة (شاهد الرسم 5-48) .
B - مفصل الركبة المركب :
- تنحصر محفظة المفصل اللينة بين مفصلين هما : ( المفصل الفخذي الظنبوبي , المفصل الفخذي الرضفي ) . ويتشكل تجويف المحفظة من فوق الرضفة , تحت المأبض , وجراب عضلة باطن الساق أو (جراب العضلة التوأمية الساقية ) .
المفصل الفخذي الظنبوبي :
I - المواصفات :
وهو عبارة عن مفصل بكري معدل ثنائي المحور مع غضروفين هلاليين متداخلين ومدعم بالأربطة والعضلات . ويزود التوازن الداخلي والخارجي من قبل الأربطة المتصالبة الداخلية والخارجية (على التتالي ) بينما يزود التوازن الجانبي والمتوسط من قبل الرباطين الجانبين المتوسطي ( الظنبوبي) , الجانبي ( الفخذي) (على التتالي ) .
Ii – ويتألف الزوج العظمي المحدب من لقيمتين غير متماثلتين على النهاية الوحشية للفخذ .وتكون اللقيمة المتوسطة أطول من الجانبية والتي تساهم في آلية قفل الركبة .
Iii – ويتألف الزوج العظمي المقعر من طبقين ظنبوبيين على الظنبوب الأقرب ومعهم الغضرو ف الليفي الهلالي الخاص . ويكون الطبق الأوسط أكبر من الطبق الجانبي.
V – يحسن الغضروف الهلالي إنسجام السطوح المفصلية حيث يربطون إلى المحفظة المفصلية بواسطة الأربطة التاجية بينما يتصل الغضروف الهلالي بشكل تام إلى المحفظة المفصلية وكذلك إلى الرباط الجانبي المتوسط , الرباط المتصالب الداخلي , والعضلة النصف غشائية . لذلك فهو عرضة للإصابة عندما تكون هناك ضربة جانبية للركبة .
Iv – مع حركات عظم الظنبوب ( السلسلة الحركية المفتوحة) ينزلق الطبق المقعر في نفس الجهة لحركة العظم .

الحركات الوظيفية لعظم الظنبوب جهة إنزلاق عظم الظنبوب
العطف خارجي
البسط داخلي
Iiv – مع حركات الفخذ فوق عظم الظنبوب المثبت ( السلسلة الحركية المغلقة ) تنزلق اللقيمات المحدبة في عكس الجهة لحركة العظم .
Iiiv- يحدث الدوران بين اللقيمات الفخذية والظنبوب خلال الدرجات النهائية من البسط وهذا ما يعرف ب ( القفل – بيت اللولب – الآلية ) .
(1)- عندما يكون الظنبوب محرر(السلسلة الحركية المفتوحة ) البسط الطرفي نتيجة دوران الظنبوب خارجيا ً فوق الفخذ . أما لقفل الركبة يدور الطنبوب داخليا ً.
(2)- عندما يكون الظنبوب مع القدم مثبتين على الأرض (السلسلة الحركية المغلقة )البسط الطرفي نتيجة دوران الفخذ داخليا ً( إنزلاق اللقيمة المتوسطة خارجيا ًأكثرمن الجانبية)وبشكل متزامن, يدخل الورك في البسط . أما إذا نقص البسط الورك لدى الشخص, فإن قفل الركبة لا يمكن أن يحدث عندما تكون القدم مثبتة. وكما تفتح الركبة عندما يدور الفخذ جانبيا ً.

[salo_spain]

المفصل الفخذي الرضفي:
I – المواصفات :
الرضفة : عبارة عن عظم سمسي الشكل في وتر العضلة رباعية الرؤوس الفخذية, وتتمفصل مع الأخدود اللقيمي الأمامي(البكري) على الوجه الداخلي للجزء الوحشي للفخذ. وتتوضع الرضفة على الجزء الداخلي للمحفظة المفصلية وتتصل بعظم الظنبوب بواسطة الرباط الرضفي , ويحيط بالرضفة العديد من الأكياس المصلية.


II – مع عطف الركبة , تنزلق الرضفة بإتجاه الأسفل على طول الأخدود اللقيمي الداخلي . مع البسط تنزلق بإتجاه الأعلى. وإذا تحددت حركة الرضفة فإنها تتداخل مع عطف وبسط الركبة .
C – الركبة والوظيفة الرضفية:
1- الموازنة الرضفية : تتحدد الموازنة الطبيعية للرضفة في ال15درجة من الزاوية (Q). الزاوية(Q): عبارة عن الزاوية المتشكلة بين خطين متقاطعين , الأول من العمود الحرقفي العلوي الداخلي إلى منتصف الرضفة . والآخر من الحديبة الظنبوبية خلال منتصف الرضفة .
a – موازنة الحفاظ على القوة :
يتم تزويد التثبيت الجانبي للرضفة من قبل الرباط الحرقفي الظنبوبي والقيد الرضفي الوحشي , ويقاوم هؤلاء الأربطة من قبل الشد الوسطي الفاعل للعضلة المتسعة الأنسية . ويتثبت الرباط الرضفي على الناحية السفلية للرضفة ضد الشد الفاعل للعضلة رباعية الرؤوس الفخذية في الناحية العلوية .
b- العوامل الرئيسية لإنحراف الرضفة ( الزيادة في الزاوية Q) :
المسالك في الأخدود البكري : هي تلك التي تزيد من تأثير أوتار العضلة رباعية الرؤوس الفخذية مثل : الحوض العريض , الركبة الروحاء , وتوضع الحديبة الظنبوبية جانبيا ً,والقيد المحفظي الوسطي الرخو, العضلة المتسعة الأنسية الغير فعالة ( حشر كبير على الرضفة أوضعف أو ضمور شكل الأفة) و القيد المحفظي الوحشي الضيق .
2- الإنضغاط الرضفي :
يرتفع إنضغاط الوجه الخلفي للرضفة ضد الفخذ بحدة بعد( 30) درجة من عطف الركبة. قرابة ال(30) درجة هي تكون تقادير تقريبية لوزن الجسم : هي ترتفع أكثر من ثلاثة أضعاف وزن الجسم خلال تسلق السلم و ثمانية أضعاف وزن الجسم خلال القرفصاء و أنشطة تقوس الركبة العميقة .
1- العضلات الباسطة :
تعتبر مجموعة العضلة رباعية الرؤوس الفخذية العضلة الباسطة الوحيدة للركبة, حيث تحسن الرضفة من معدل قوة العضلة الباسطة من خلال زيادة المسافة لوتر رباعية الرؤوس من محاور مفصل الركبة . ويكون تأثيرها الأعظم على معدل العضلة رباعية الرؤوس من خلال بسط الركبة من (60-30 )درجة . ويقل توتر العضلة رباعية الرؤوس من خلال آخر( 15 ) درجة من بسط الركبة. لأن العضلة رباعية الرؤوس يكون في وضعية قصر وظيفي ولديها معدل آلية قليل في ذلك المجال .
2- وظيفة مجموعة العضلة رباعية الرؤوس الفخذية :
أثناء الوقوف ومرحلة الوقفة في المشية , تكون الركبة مفصل متوسط في السلسلة الحركية المغلقة , حيث تتحكم العضلة رباعية الرؤوس في كمية العطف في الركبة وكذلك في حالات البسط في الركبة . في وضعية الإنتصاب حيث تغلق الركبة لانحتاج لعمل العضلة رباعية الرؤوس , ومنذ إهمال خطوط الجاذبية الأرضية الداخلية لمحاور الحركة ( شاهد الفصل 14)- في هذه الحالة – جهد العضلات التوأمية الساقية والعضلات المأبضية تدعم المحفظة الخلفية.
3- العضلات العاطفة :
تعتبر العضلات المأبضية العضلات العاطفة الأولية للركبة و أيضا ً عامل مؤثر في دوران الفخذ على الظنبوب . وتوجد تلك العضلات على مفصلين ويتقلصون بفاعلية أكبر عندما هم يتطاولون آنيا ًفوق الورك ( خلال عطف الورك) كماهم يثنون الركبة .
4- الركبة والمشية :
a- المدى الحركي للركبة أثناء المشية :
خلال حلقة المشية الطبيعية تمرالركبة خلال مدى( 60 ) درجة ( البسط (0) درجة في التماس الأولي أو ضربة العقب , إلى (60) درجة عند نهاية المرجحة الأولية). ويحدث بعض من الدوران الوسطي للفخذ كما تنبسط الركبة في التماس الأولي وقبل إبتعاد العقب .
b- العضلة المسيطرة على الركبة خلال المشية :
(1)- تتحكم العضلة رباعية الرؤوس بكمية عطف الركبة أثناء التماس الأولي (استجابة التحمل) وبعدها تنبسط الركبة نحو منتصف الوقفة . وهي تتحكم ثانية بكمية العطف خلال المرجحة الأولية ( عقب القدم بعيد والأصابع القدم بعيدة ) , وتمنع رفع عقب القدم المفرط خلال المرجحة البدئية .
- عند خسارة عمل العضلة رباعية الرؤوس : يتمايل المريض بجذعه داخليا ً خلال التماس البدئي ليحرك مركز الثقل الداخلي لركبته كي يتوازن , أو يدور المريض الطرف بإتجاه الخارج ليقفل ركبته .
- في المشي السريع : ربما قد يوجد رفع مفرط لعقب القدم خلال المرجحة البدئية .
(2) – تتحكم العضلات المأبضية بشكل أولي بالمرجحة الأمامية للساق أثناء المرجحةالطرفية . وخسارة الوظيفة ممكن نتيجة إنغلاق الركبة في البسط خلال هذه المدة . وكما تزود العضلات المأبضية الدعم الخارجي للمحفظة المفصلية عندما تنبسط الركبة خلال الوقفة .
- وخسارة الوظيفة لهذه العضلات أيضا ً نتيجة التقوس الخافي المتزايد للركبة .
(3) – العضلات العاطفة الأخمصية لمفصل الكاحل المفرد :
(تساعد العضلة الأخمصية أوليا ً بالتحكم بكمية عطف الركبة خلال المرجحة الأولية بواسطة التحكم بالحركة الأمامية للظنبوب ) . وخسارة الوظيفة لهذه العضلة نتيجة فرط بسط الركبة أثناء المرجحة الأولية (وأيضا ً خسارة رفع عقب القدم في الكاحل وبالتالي إنخفاض الحوض الخفيف والمتباطئ علىذلك الجانب خلال مرحلة المرجحة الأولية) .
(4)- العضلات التوأمية الساقية :
تقدم العضلات التوأمية الساقية جهد خارجي للركبة عندما تكون الركبة مبسوطة( نهاية الإستجابة للتحمل أو القدم مستقيمة, وقبل المرجحة الأولية أو إبتعاد عقب القدم) وتكون خسارة الوظيفة لهذه العضلات نتيجة فرط البسط للركبة خلال هذه الفترة(وكذلك الخسارة للعضلات العاطفة الأخمصية خلال المرجحة الأولية أو الدفع بعيدا ً) .
c- بما أن الركبةالمفصل المتوسط مابين الورك والقدم , فإن جميع المشاكل التي في هاتين المنطقتين سوف تتداخل مع وظيفة الركبة خلال المشية . أمثلة :
(1)- عدم المقدرة على بسط الورك سوف يمنع الركبة من الإنبساط فقط قبل الوقفة الطرفية( عقب القدم بعيد) .
(2)- يحدث كب القدم المفرط نتيجة الإزاحة الجانبية للحديبة الظنبوبية وبالتالي هذا سوف يزيد من الزاوية (Q) في الركبة . –أي – إذا إستفز الإفراط أعراض مؤلمة في الركبة بمرور الوقت .

[salo_spain]

التمرينات العلاجية للركبة 3

II: التوجيهات وتدابير التمارين العلاجية للمشاكل العضلية العظمية الشائعة في الركية:

ملاحظة : إن التمارين المطبقة في الحالات الإلتهابية الحادة أوشبه الحادة أو المزمنة و الشفاء التالي , نفس الفعاليات وصفت في الفصل (6). ويجب الأخذ بالحسبان العلاقات التشريحية المميزة والتمارين الحركية للركبة والرضفة . وسيعتمد هذا القسم على تلك التوجيهات من أجل مشاكل الركبة الشائعة.


A- مشاكل المفصل وتحددات محفظة المفصل :


1- التشخيص السريري: في المفصل المفحوص إن التحدد النموذجي في الركبة أكثر خسارة للعطف من البسط , وعندما يكون هناك إنصباب ( الورم ضمن المفصل ), يكون موقع المفصل المفترض قرابة (25 ) درجة من العطف .


- ومتى وجد إرتخاء محفظي أعظمي تكون إمكانية الحركة قليلة بسبب (الورم, وأعراض المفصل المفحوص مثل : الإنتفاخ , الصلابة , الألم و ضعف العضلة المعاكسة . أو ربما قد يكون السبب تباطئ العضلة الباسطة ( المدى الفاعل لبسط الركبة أقل من المدى المنفعل ).


a- إلتهاب المفاصل الرثياني ( RA) :


في تلك الآفة وبشكل مبكر, عادة تفحص اليدين والقدمين أولا ً :و ربما قد تفحص الركبتين أيضا في السيرً ,حيث تصبح المفاصل دافئة ومتورمة مع التحديد كما وصف أعلى. ( شاهد القسم VII في الفصل 6 من أجل إعتبارات المعالجة والإعتبارات السريرية ل(RA) . وبما أن الركبتين عبارة عن بنى تتحمل الوزن فينبغي أن يكونوا محميتين أثناء التجوال بإستخدام مساعدات المشي والتقليل من أنشطة تحمل الوزن في المرحلة الحادة . وفي ألم المفصل يوجد هناك تثبيط للعضلة المعاكسة وضعف عضلي متقدم وذلك نتيجة قلة الدعم العضلي للمفصل .ومع التقدم تصبح الأنشطة الوظيفية مثل صعود السلم , الصعود فوق الكرسي أو الخزانة والإنحناء ليرتفع صعبة . وبالتالي فإننا نحتاج إلى إجراء التكيفات الوظيفية مثل الصعود والجلوس على الكرسي والخزانة وهكذا فإن الركبة لن تتطلب إلى الكثير جدا ً من العطف . ونتيجة لذلك يحدث إنضغاط قليل من تقلص العضلة رباعية الرؤوس الفخذية على الرضفة .

b- إلتهاب المفاصل المزمن ( مرض المفصل التنكسي DJD) :


شاهد القسم( VIII ) في الفصل 6 من أجل وصف المرض و الإعتبارات السريرية و إعتبارات المعالجة. الألم , الضعف العضلي , وتحددات المفصل التقدمية السئية . وتعتبر جراحة إستبدال المفصل المعالجة البديلة في المراحل الجراحية المتقدمة .


c- الرض المفصلي :


وهو الورم في المفصل بعد رض متكرر ومصاحب بمشاكل أخرى مثل التمزقات الغضروفيةالهلالية والرباطية , ويحدث الورم نتيجة قلة الحركة وينبغي أن يعالج الورم في الآفة الحادة بحيث لانقوم بإجاء التمطيط . وعندما يقل الورم نقوم بتفحص التمزقات الغضروفية الهلالية و الرباطية – وإذا تواجدت - تكون معالجتهم بناءا ً على ( المشاهدة أسفل) .


d- تحددات المفصل بعد فترة من توقف الحركة :


وهو عبارة عن توقف الركبة عن الحركة لعدة أسابيع أو أكثر وكأمثلة عن توقف الحركة : الشفاء التالي لكسر أو النسيج الرخو, تحدد المحفظة , تحدد العضلات , تحدد النسيج الرخو .و بشرط ًأن لا يكون التحدد حادا , عندها تكون المعالجة للمستوى الوظيفي للمريض.


2- تدبير آفات المفصل الحادة :


شاهد الفصل 6 من أجل التوجيهات العامة وكذلك التوجيهات الخاصة لأجل (RA) و(DJD) كما لاحظت فوق .


a- للسيطرة على الألم :


بالإضافة لإستعمال الإستراحة النموذجية المزودة و مع الغطاء المرن أو الجبيرة , ربما قد تثير تقنيات الذبذبة لحركة المفصل الخفيفة الألم( النوع 1) , وإذا أدت هذه التقنيات إلى زيادة الألم والتورم بالتالي يجب أن نقوم بإجرائهم لعدة أيام .


b- لتخفيف الصلابة :


(1)- القيام بتمارين المدى الحركي الفاعل المساعد أو المدى الحركي المنفعل ضمن تقليل الألم والحركة المتوفرة.


(2)- إذا تحمل النوع I وII من الشد والإنزلاقات والمفصل في وضعية إستراحة (25درجة عطف) ويكون إجراء التمطيط في هذه المرحلة من مضادات الإستطباب .


c- لتخفيف الضمور العضلي والإلتصاقات الرضفية: ( شاهد وصف تقنيات التمرين في القسم f3 ).


(1) – تكرار تنشيط العضلة رباعية الرؤوس الفخذية الخفيفة(المجموعات الأربعة) عدة مرات في اليوم ,ولكن ليس لنقطة زيادة المقدرة الأولية للمفصل, وأيضا ً تساعد المجموعات الأربعة الدوران.


(2)- إذا كان لدى المريض قوة عضلات باسطة مناسبة لمسك الركبة في البسط, سيطرته على مجموعة العضلة بعدها يقوم برفع الساق بإستقامة.


(3)- إجراء تمارين البسط الطرفي من أجل التحمل

d- لمنع التشوه وحماية المفصل :


(1)- من الضروري إستعمال العكاكيز , العصي أو إطار المشي لتوزيع القوى خلال الأطراف العلوية في المشي .


(2)- تعليم المريض وأفراد العائلة في تنويم المريض في وضعيات فراش جيدة لتجنب التقفعات الإنعطافية .


(3)- التقليل من صعود السلم ومن الجلوس في كراسي عميقة أو الأنشطة الأخرى التي تتطلب تقلصات قوية للعضلة رباعية الرؤوس .

[salo_spain]

رينات العلاجية للركبة 4

1تدابير مشاكل المفصل خلال الفترة المزمنة وشبه الحادة
a- لإنقاص من تأثيرات الصلابة الخاملة يجب تعليم المريض ليقوم بتمارين المدى الحركي الفاعل .
b- لإنقاص الألم من الضغط الميكانيكي :
(1)- إستمرار إستخدام الوسائل المساعدة للمشي (عند الضرورة) , ويمكن أن يتقدم المريض في إستخدام المساعدات أو يبقى فترة بدون مساعدات .
(2)- تقوية العضلة رباعية الرؤوس الفخذية مع ضغط أقل للمفصل الفخذي الرضفي ( شاهد وصف التمرينات في القسم 3f) .
(a-) البدء بتمارين التقلص الثابت مع بسط الركبة تماما ً ومع وجود إنضغاط رضفي أقل في البسط , وأيضا ً توجيه إنتباه المريض للإحساس بتقلص العضلة المتسعة الأنسية , طالما هذا القسم للعضلة رباعية الرؤوس يساعد على إنضمام الرضفة.
b)-) في التحمل , نقوم بإجراء تمارين رفع الساق بإستقامة وتطبيق مقاومة على الكاحل
c)-) عندما يكسب المريض السيطرة على العضلة المتسعة الأنسية ويمكن المحافظة على التقلص الثابت لبسط الركبة مع البدء بتمارين رفع الساق بإستقامة وتمارين البسط الطرفي القوسي القصير, وتضاف مقاومة خفيفة على الكاحل من أجل التحمل, إذا لم تكن الحركة مؤلمة , وتقوية قوة البسط الطرفي لتدريب المريض العضلة على الوظيفة حيث ان العضلة تكون أفل فعالية .
تحذير : تطبيق المقاومة لبسط الركبة في زاوية اكبر من 45 درجة من عطف الركبة تسبب إنضغاط مفرط للمفصل الفخذي الرضفي .
لتحسين وظيفة الركبة :
(1)- بدء التدريب الوظيفي مع تحسين القوة , وزيادة المريض من مستوى أنشطته الوظيفية وحتى يقوم بالمشي دون مساعدة , والسباحة , وقيادة الدراجة .
(a)- في قيادة الدراجة , يجب ضبط المقعد لكي تقوم الركبة بإكمال البسط عندما تكون الدعاسة منخفضة ( المقاومة من الدعس يجب ان تكون قليلة ) .
(b)- لأجل بعض المرضى, التقدم في الركض , قفز الحبل و الخطوة الأسرع أو الأنشطة الأكثر شدة ينبغي ان تجرى مادام المفصل بقي بدون أعراض . وإذا تواجد التشوه في المفصل والآلية الإحيائية غير ممكن إعادتها تماما ً فمن المحتمل ان المريض لا يستطيع التقدم في هذه الأنشطة .
(2) – قوة التوازن في العضلة رباعية الرؤوس مع قوة العضلات المأبضية
(3)- في أمراض المفصل التنكسية و الرثيانية ينبغي علةى المريض أن ينبه للأنشطة البديلة مع الإستراحة .
d- لزيادة المدى الحركي عندما يوجد خسارة في عمل المفصل وإنقاص قابلية الحركة بإستعمال التقنيات الحركية للمفصل والتمطيط المنفعل بإستخدام الظنبوب كعتلة تميل إلى تفاقم ورم المفصل .
التدبير الوقائي :
لا تزيد من تمارين المدى الحركي حتى يمتلك المريض القوة ليتحكم على الحركة المتوفرة تماما ً . وتسبب حركة المفصل مع ضعف التحكم العضلي إلى عدم التوازن في الركبة وتجعل وظيفة الطرف السفلي صعبة .
لزيادة عطف المفصل :
الشد المحوري الطويل للظنبوب .
الإنزلاق الخارجي للظنبوب .
الإنزلاق الذيلي للرضفة في التحدد.
(2)- المدى الحركي المتوفر لعطف الأطباق :
التقدم يكون بواسطة عطف الركبة لتقلل من حركته بعدئذ نطبق الإنزلاق الخلفي للظنبوب .
وتكون وضعية الظنبوب في الدوران الوسطي بعدها نطبق الإنزلاق الخلفي.
(3) لزيادة البسط في المفصل:
الشد المحوري الطويل .
الإنزلاق الأمامي للظنبوب .
التقدم يكون بواسطة وضعية الظنبوب في الدوران الوحشي بعدها نطبق الإنزلاق الأمامي .
B- التحددات الرضفية :
1- التشخيص السريري :
الفترة التالية لتوقف الحركة ( في الجبيرة أو جبيرة الصب أو بعد الجراحة) , والإلتصاقات ربما قد تحدد الحركة الرضفية . وعادة هذا سوف يقلل من عطف الركبة وربما يسبب الألم وكما تنضغط الرضفة ضد الفخذ .
2- التدابير :
a- تعتبر الوقاية هي افضل معالجة لتحافظ على حركة الرضفة كلما توقفت الركبة عن الحركة , ويجب على المريض ان يتعلم تمارين تنشيط العضلة رباعية الرؤوس ليقوم بها بإستمرار كل يوم (شاهد القسم3f).
b- لزيادة حركة الرضفة :
الإنزلاق الذيلي للرضف .
الإنزلاق الجانبي المتوسطي للرضفة.
التدليك العميق حول الحافة الرضفية .
c- تستخدم تمارين المدى الحركي الفاعل وتمارين تنشيط العضلة رباعية الرؤوس لتحافظ على الحركة بعد التمطيط .

[طبيعي]

الشكر لك

[تناهيد]

شكرا لك اختي الكريمه على الموضوع المفيد

[دكتور مجدى]

مشكوره اختى الفاضله على ذلك الموضوع الرائع
دائما متميزه بمواضيعك
ولا تحرمينا من جديدك

[د رامى]

thanks dr for information

[salo_spain]

مشكور د. رامي بارك الله فيك